¿Qué tipo de cobertura de salud tengo?
En Chile, los seguros privados de salud se denominan ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional): son organizaciones autorizadas para recibir y administrar recursos de salud de las personas que optaron por afiliarse a ellas en lugar del sistema de salud público (FONASA). Las ISAPRES financian prestaciones de salud y el pago de licencias médicas, y son supervisadas por la Superintendencia de Salud.1
Actualmente existen en Chile 9 ISAPRES, algunas de ellas son cerradas (no puede cualquier persona acceder a contratarlas) y otras abiertas; puedes contactarte con el número de teléfono (funcionan las 24 horas) o por la página web de la ISAPRE que hayas contratado para obtener información sobre distintos aspectos de la cobertura:2
- Orientación inmediata por urgencias
- Conocer cómo activar ciertos beneficios de salud especiales
- Consultar aspectos del contrato
- Conocer los prestadores preferentes asociados con el plan de salud contratado
¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas?
Algunas ISAPRES cuentan con un beneficio que permite financiar, previo el pago de un monto deducible, hasta 100% de los gastos derivados de atenciones realizadas en su red de prestadores. Esto requiere que se cumplan ciertos requisitos, fundamentalmente el diagnóstico de una enfermedad que representa para la persona que la padece un costo alto, denominado también para el sistema de salud “gasto catastrófico”. A este servicio se denomina por lo tanto Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), dado que representa el financiamiento de ciertos medicamentos de alto costo, e incluye ciertos gastos hospitalarios y ambulatorios que se hagan en el país.3
¿Cómo funcionan los copagos y los deducibles de las ISAPRES?
Los copagos son un porcentaje del precio de una prestación de salud que no está cubierta por el seguro, por lo que debe ser abonado por el afiliado. El copago permite que el costo de una prestación pueda ser afrontado, a un precio menor del que el paciente hubiera tenido que pagar si lo hiciera en forma particular.4
Los deducibles son la suma de los copagos correspondientes a determinado diagnóstico, que se tienen que acumular para solicitar el derecho de CAEC. Los copagos que se contabilicen serán solo los que se relacionen con prestaciones cubiertas por este beneficio y se hayan otorgado dentro de la Red de prestadores de la ISAPRE. El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 veces la cotización pactada en el contrato de salud para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico, y se calcula en referencia a UF (Unidad de Fomento). Para cada enfermedad catastrófica que se reporte, el deducible será de un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Si el CAEC requiere ser utilizado por más de un beneficiario del contrato de salud, o para más de una Enfermedad Catastrófica del mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones por período anual (no podrá exceder 181 UF). Cuando la suma de los copagos supera el deducible, se considera una enfermedad catastrófica y se puede activar el CAEC. Los deducibles se deben pagar anualmente, y se calculan desde la fecha del primer copago realizado.5, 6
¿Cómo se puede solicitar la activación de la CAEC? ¿Cuánto tiempo dura?
El afiliado, o eventualmente su representante, deben iniciar un trámite en la ISAPRE solicitando que se active una prestación por CAEC, completando la documentación que la ISAPRE solicite y presentándola a la aseguradora. En caso de aprobarse, la ISAPRE derivará al paciente al prestador seleccionado dentro de su red; la ISAPRE cuenta con 2 o 3 días, según si el paciente está internado o es ambulatorio, respectivamente, para definir un prestador. El afiliado puede consultar en la siguiente página de la Superintendencia de Salud cuáles son los prestadores CAEC (la Red CAEC) que corresponden para determinada ISAPRE según la región: link. La aprobación de prácticas CAEC dura 1 año, tras lo cual se debe solicitar la renovación del beneficio.5-8
¿Cuándo se termina la prestación por CAEC?
La cobertura por CAEC termina cuando no se solicita la renovación al año, cuando el médico tratante (parte de la Red CAEC de la ISAPRE) da de alta al paciente, cuando el beneficiario decida voluntariamente retirarse del sistema, cuando el paciente no cumpla la prestación médica indicada o cuando el contrato de salud termine por cualquier causa.5
¿En qué casos se podría rechazar mi solicitud de CAEC?
Diversos tipos de prestaciones en oncología no están cubiertas por CAEC: los medicamentos y las técnicas considerados experimentales, sin aval de sociedades científicas chilenas, el uso de fármacos que no estén registrados por el Instituto de Salud pública, la atención domiciliaria, los procedimientos realizados por fuera de la Red CAEC (incluidos aquellos fuera del territorio nacional) y prestaciones que excedan lo convenido en el contrato de la ISAPRE.5
Algunas otras prestaciones NO incluidas en CAEC incluyen5:
- Exclusiones de cobertura que figuren en el contrato (preexistencias, prestaciones no aranceladas)
- Patologías psiquiátricas, por adicciones a drogas o alcoholismo
- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos
- Tratamientos de infertilidad
- Tratamientos odontológicos
- Tratamientos quirúrgicos de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas (excepto calificadas excepciones), incluidos tratamientos estéticos derivados de terapias para controlar el peso
¿Quieres conocer más a fondo el paso a paso del proceso para acceder al CAEC? ¡Descarga el siguiente documento!
¿Tienes otras dudas sobre cómo acceder a un medicamento? Puedes consultar en el hospital de la Red ISAPRE en el que te siguen o la sucursal de tu ISAPRE más cercana a tu domicilio el estado de los trámites para lograr tu tratamiento.
Este material es de carácter educativo e de información general únicamente. Ante cualquier duda o consulta sobre una patología en particular deberá consultar siempre con su médico tratante. Información actualizada hasta mayo de 2024, y es exclusiva para pacientes y cuidadores en chile.