La superintendencia de salud de Chile cuenta entre sus políticas con el Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), más conocido como el Régimen General de Garantías Explícitas en Salud (GES). Consiste en una ley mediante la cual se garantiza la cobertura de ciertas enfermedades, tanto a través del Fondo Nacional de Salud (FONASA) como de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE)1.
Para poder acceder a este derecho, primero hay que conocer de qué se trata. En este artículo incluimos algunas preguntas frecuentes para las que puedes estar necesitando respuesta. ¿Empezamos?
¿Qué es el GES y que garantiza?
El GES es un programa que brinda acceso, oportunidad, protección financiera y calidad2 a sus beneficiarios para la atención médica de los 87 problemas de salud incluidos en la actualidad1. Garantiza la atención al paciente durante todo el proceso, desde la sospecha y correspondiente diagnóstico, hasta el tratamiento indicado por el médico tratante y su posterior seguimiento y control1. Esto incluye exámenes, medicamentos, consultas médicas y hospitalizaciones definidas para cada enfermedad3.
¿Cuáles son las enfermedades incluidas?
Hoy existen 87 patologías incluidas en el programa, las cuales se agrupan de la siguiente forma1:
• Enfermedades respiratorias
• Intervenciones quirúrgicas
• Enfermedades del adulto mayor
• Enfermedades crónicas
• Salud oral
• Enfermedades del corazón y cerebrovasculares
• Tratamiento de cánceres
• Parto prematuro y enfermedades de recién nacidos, niños y niñas
• Salud Mental
• Enfermedades de la visión
• Enfermedades complejas y graves
¿Se encuentra el ataque cerebrovascular (ACV) incluido entre las patologías del GES?
Sí, las personas de 15 años o más con sospecha o confirmación diagnóstica de haber sufrido un ataque cerebrovascular isquémico pueden acceder al programa4. Al hacerlo, reciben la cobertura total o parcial (dependiendo de si es un paciente FONASA o ISAPRE) de los medicamentos que les sean indicados por su médico, así también como los implementos o ayudas técnicas (como silla de ruedas, bastón, etc) y los exámenes de diagnóstico y seguimiento pertinentes. Asimismo, toda la atención médica de diagnóstico, seguimiento y rehabilitación se encuentra cubierta4,5.
Recientemente, en la última actualización realizada a las prestaciones del GES para los años 2022 a 2025, se ha incorporado para estos pacientes la alternativa de nuevos tratamientos anticoagulantes orales: Dabigatrán, Apixaban y Rivaroxaban6.
¿Quiénes son sus beneficiarios/as?
Los pacientes que pueden hacer uso de esta cobertura son aquellos afiliados/as a FONASA o ISAPRE, que hayan sido diagnosticados con alguna de las 87 patologías incluidas; tengan la edad, estado de salud y otras condiciones definidas en cada caso y se atiendan con un prestador de la red que defina FONASA o la ISAPRE1.
¿Cobertura total o parcial?
Aquellos beneficiarios/as que activen el programa a través de FONASA, accederán a la cobertura de forma absolutamente gratuita, debido al copago cero. En cambio, para quienes accedan a través de ISAPRE, la cobertura del beneficio será del 80%, y el paciente deberá cubrir el 20% restante1.
¿Cómo se accede al GES?
El médico/a primero debe confirmar la sospecha o el diagnóstico y completar el formulario de constancia del paciente GES, el cual debe ser firmado por el paciente1.
Una vez realizado este paso, los beneficiarios/as de FONASA podrán acceder de inmediato a la cobertura, según las indicaciones que le entregue su médico/a. En cambio, los afiliados/as a una ISAPRE deben activar las prestaciones entregando dicho formulario en una oficina de su ISAPRE, donde los derivarán a un prestador que se encuentre dentro del convenio1.
Para obtener los beneficios del GES, el paciente debe atenderse en el centro asistencial que su aseguradora designe. En caso que decida atenderse con otro prestador, perderá los beneficios del programa7.
¿Qué hacer si no se cumplen las garantías?
Si el prestador asignado no cumple con las garantías, se debe hacer un primer reclamo a FONASA o la ISAPRE según corresponda, y en último término, a la Superintendencia de Salud8.
Por ejemplo, si no se cumple la garantía de oportunidad (tiempo máximo de espera para resolver un determinado problema de salud), el paciente dispone de 30 días para presentar un reclamo a FONASA o la ISAPRE. Las aseguradoras deben responder a este reclamo en 48hrs, asignando un nuevo prestador, el cual deberá brindar la atención en máximo 10 días posteriores. Si esto no sucede, el beneficiario cuenta con un plazo de 15 días para presentar un segundo reclamo ante la Superintendencia de Salud, quien deberá en un plazo de 2 días asignar un tercer centro asistencial. El nuevo prestador tendrá la obligación de brindar la atención de salud en los 5 días siguientes a su designación7.
